甲基苯丙胺是一种高度成瘾的合成兴奋剂，已成为日益严峻的全球公共卫生问题。全球估计有740万人患有甲基苯丙胺使用障碍，该病与精神病、事件、意外伤害、自杀、杀人以及不良新生儿结局的风险升高相关。

然而，目前尚未批准任何药物用于治疗这一疾病。在这一背景下，一种老药——米氮平，进入了研究者的视野。

米氮平是一种四环类抗抑郁药，因其对组胺受体的拮抗作用而具有镇静和改善睡眠的效果，同时它还能调节多巴胺功能。既往两项小规模的2期临床试验提示，米氮平可能减少甲基苯丙胺的使用。但这两项试验的受试者较为局限，主要是非抑郁的男性和跨性别女性。

那么，在更广泛、更贴近真实临床场景的人群中，米氮平是否依然安全有效？一项发表于《JAMA Psychiatry》的3期随机对照试验给出了答案。

研究设计

这项研究在澳大利亚的6家公立酒精与其它药物门诊进行，共纳入344名中重度甲基苯丙胺使用障碍的成年人。他们的平均年龄42岁，37%为女性，近一半合并抑郁。

入组前28天内，受试者使用甲基苯丙胺的中位天数为24天（即几乎每天使用）。参与者被随机分配接受每日30mg米氮平或外观相同的安慰剂，治疗持续12周。

主要疗效指标是自我报告的过去28天内使用甲基苯丙胺的天数变化。

主要结果

结果显示，治疗12周后，米氮平组平均减少使用天数7.0天（每28天），安慰剂组减少4.8天。两组相差2.2天，这一差异具有统计学显著性（P=0.02）。换算成风险比，米氮平能使每日使用甲基苯丙胺的风险降低约8%。也就是说，每100个“使用日”中，米氮平能减少8天。

这个效果虽然确切，但相比之前2期试验报告的14%的风险降低，显得“打了折扣”。研究者认为，这可能是因为本试验的受试者更复杂、成瘾史更长（平均使用21年）、药物依从性也较差（中位依从率仅52%）。但也正因为如此，这个结果更能反映真实临床实践中能期待的效果。

在次要终点方面，米氮平并未显著改善抑郁、失眠、HIV风险行为或生活质量。不过，一个有意思的发现是：在合并抑郁的亚组中，米氮平对失眠的改善作用达到了统计学显著性——这与其镇静的药理特性一致。

副作用：嗜睡和体重增加是主要问题

安全性方面，米氮平组报告嗜睡的比例为47%，安慰剂组为33%；体重增加的比例分别为10%和3%。因不良事件停药的比例，米氮平组为23%，安慰剂组为15%。严重不良事件两组无显著差异，且均被认为与研究药物无关。自杀风险也没有增加。

临床意义

在没有获批药物的背景下，米氮平提供了一个安全、廉价、可在门诊普通处方下使用的选项。

它不像高剂量兴奋剂或长效阿片拮抗剂那样需要成瘾专科医生严密监控。即使平均只多减少了2天使用，对于这个极难治疗的人群，任何能推动临床结局改善的手段都是有价值的。减少使用天数本身就能降低精神病性症状和暴力行为的风险。

此外，对于合并失眠和抑郁的患者，米氮平可能带来额外的睡眠获益。

与之前米氮平治疗甲基苯丙胺使用障碍的2期试验一致，研究发现甲基苯丙胺使用的减少不依赖于抑郁或失眠的改善。这一发现提示米氮平对成瘾过程具有直接作用，与动物成瘾模型和人类临床前研究一致。

其背后的神经机制尚不明确，但米氮平对5-HT2A受体具有高拮抗亲和力，而拮抗该受体已被发现能减弱甲基苯丙胺的奖赏特性。米氮平还能增强单胺能信号，这可能有助于纠正长期使用甲基苯丙胺后出现的多巴胺功能下调。

总结建议

这项高质量的随机对照试验证实，在真实临床环境中，米氮平能够适度减少甲基苯丙胺的使用，且安全性可控。

米氮平可以作为甲基苯丙胺使用障碍的一种辅助治疗手段，尤其适用于有睡眠问题或合并轻度抑郁的患者。但患者和医生都应有合理预期：它并非“神药”，效果中等，主要帮助减少使用天数，而非完全戒断。

副作用需要关注：嗜睡明显，建议晚间服药；体重增加需要监测，尤其是合并代谢问题的患者。

不适用于所有人：严重肝功能损害、闭角型青光眼、正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用。

参考文献

McKetin R, Shoptaw S, Saunders L, et al. Mirtazapine for Methamphetamine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry.Published online April 01, 2026. doi:10.1001/jamapsychiatry.2026.0159

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